人工股関節全置換術とガンマネイル、ハンソンピンの侵襲筋について

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人工股関節全置換術（THA）

前方侵入法（Direct Anterior Approach: DAA）

前方侵入法は筋温存アプローチとして近年注目を集めており、筋肉を切断することなく手術を行う方法です1。この手術法では、大腿直筋と大腿筋膜張筋の間隙を利用して股関節にアクセスします2。

侵襲される筋肉・組織

前方侵入法の主な利点は、筋肉の切断を行わないことです13。しかし、完全に筋肉への影響がないわけではありません：

  • 大腿筋膜張筋（Tensor Fasciae Latae）: 手術中に軽度の牽引や圧排が行われる可能性があります4
  • 大腿直筋（Rectus Femoris）: 筋間隙を利用するため直接的な切断は避けられますが、軽度の牽引が生じます4
  • 関節包: 前方の関節包は切開されます5
  • 上殿動脈外側回旋枝: しばしば結紮される血管ですが、温存も可能です6

一部の症例では、適切な展開のために以下の筋肉の部分的な切離が必要になることがあります：

  • 結合腱（Conjoint Tendon）: 場合によって切離または後退させることがあります4
  • 小殿筋（Gluteus Minimus）: 十分な展開のため部分的に切離されることがあります4
  • 梨状筋（Piriformis）: 大腿骨ステム準備のため切離されることがあります4

後方侵入法（Posterior Approach）

後方侵入法は従来最も一般的に用いられてきた手術法で、臀部後方から股関節にアクセスします78。

侵襲される筋肉・組織

後方侵入法では以下の筋肉・組織に侵襲が加わります：

  • 大殿筋（Gluteus Maximus）: 筋線維に沿って分割されます8
  • 梨状筋（Piriformis）: 大転子からの付着部で切離され、後に修復されます89
  • 上双子筋（Superior Gemellus）: 梨状筋とともに分離されます8
  • 内閉鎖筋（Internal Obturator）: しばしば分離される筋肉です109
  • 外閉鎖筋（External Obturator）: 手術に応じて影響を受けます10
  • 後方関節包: 切開されます9

筋損傷の生化学的マーカーによる比較

前方侵入法と後方侵入法の筋損傷を生化学的マーカーで比較した研究では、重要な違いが示されています1112：

  • クレアチンキナーゼ（CK）: 後方侵入法では前方侵入法と比較して術後のCK上昇が5.5倍高く、累積的には約2倍高い値を示しました12
  • 炎症マーカー: C反応性タンパク、インターロイキン-6、インターロイキン-1β、腫瘍壊死因子-αは前方侵入法で全般的に低値でした1

長期的な筋肉への影響

画像診断による長期追跡研究では、手術アプローチによって異なる筋肉への影響パターンが観察されています1210：

  • 前方侵入法: 中殿筋への脂肪変性が唯一みられないアプローチでした12
  • 後方侵入法: 内・外閉鎖筋の変性が生じやすく、内閉鎖筋の筋萎縮比が31.4%でした109
  • 前外側侵入法: 中殿筋、大腿筋膜張筋、内閉鎖筋の回復により有利でした10

ガンマネイル手術

ガンマネイルは近位大腿骨骨折、特に転子部・転子下骨折の治療に用いられる髄内釘システムです1314。

手術手技と侵襲される筋肉

アプローチと筋肉への侵襲

ガンマネイル挿入では、以下の手技により筋肉への侵襲が生じます151617：

  • 皮膚切開: 大転子先端から近位4-5cm の縦切開を行います15
  • 大腿筋膜（Fascia Lata）: 筋線維に沿って分割されます15
  • 中殿筋腱（Gluteus Medius Tendon）: 大転子先端でのエントリーポイント確保のため、中殿筋腱の分割が必要です16

中殿筋腱分割の注意点

中殿筋腱の分割は以下の点で注意が必要です16：

  • 分割の制限: 上殿神経損傷を避けるため、大転子から5cm以上近位での分割は避けるべきです16
  • 術後合併症: 中殿筋腱の粗雑な処理により、40%以上の患者で転子部痛や硬直が生じる可能性があります16
  • 再分割の回避: 一度分割した中殿筋腱への追加的な外傷は避けるべきです16

最小侵襲的特徴

ガンマネイル手術は以下の点で最小侵襲的特徴を有します1318：

  • 軟部組織保護: 髄内固定により周囲軟部組織を保護します13
  • 経皮的手技: 骨折部位の直接展開を避けることができます1918
  • 早期回復: 最小侵襲的性質により早期回復が期待されます13

ハンソンピン手術

ハンソンピンシステムは大腿骨頚部骨折の治療に用いられる固定システムです2021。

手術手技と侵襲

最小侵襲的アプローチ

ハンソンピンシステムは以下の特徴を有します2122：

  • 最小侵襲手術: 血管供給の温存を重視した設計です21
  • 二次骨折リスクの低減: 最小侵襲的手技により二次骨折のリスクを軽減します21
  • 局所麻酔下での施行: 高リスク患者では局所麻酔下での施行も可能です22

筋肉への侵襲

ハンソンピン挿入における筋肉への侵襲は限定的です：

  • 経皮的固定: 主に経皮的にピンを挿入するため、大きな筋肉切開は不要です22
  • 最小限の軟部組織損傷: 血液損失が少なく、輸血を要する症例はありませんでした22
  • 早期離床: 最小侵襲性により早期離床が可能です22

外固定との比較

転子部骨折に対する外固定との比較では2322：

  • 手術時間: 平均28.85分と短時間での手術が可能です22
  • 入院期間: 平均1-2日と短期入院が可能です22
  • 合併症: 表在性ピン感染が10%に発生しましたが、重篤な合併症は稀でした22

各手術法の比較まとめ

手術法主な侵襲筋筋損傷程度回復期間特徴
THA前方侵入法筋間隙利用、軽度の筋牽引最小限早期筋温存、CK上昇最小
THA後方侵入法梨状筋、大殿筋、閉鎖筋群中等度標準従来法、筋修復必要
ガンマネイル中殿筋腱分割軽度-中等度早期最小侵襲、転子部痛リスク
ハンソンピン経皮的、最小限最小限最早期最小侵襲、局麻可能

参考文献

  1. Bergin PF, Doppelt JD, Kephart CJ, et al. Comparison of minimally invasive direct anterior versus posterior total hip arthroplasty based on inflammation and muscle damage markers. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(15):1392-1398.
  2. Yale Medicine. Total Hip Replacement (Direct Anterior Approach). 2023. https://www.yalemedicine.org/conditions/total-hip-replacement-anterior-approach
  3. Cleveland Clinic. 3 Myths of Direct Anterior Total Hip Arthroplasty. 2025. https://consultqd.clevelandclinic.org/3-myths-of-direct-anterior-total-hip-arthroplasty
  4. University of Colorado. Total Hip Replacement-Posterior Approach. https://medschool.cuanschutz.edu/orthopedics/hayley-ennis-md/practice-expertise/hip/total-hip-replacement-posterior-approach
  5. Stryker. Gamma3 Long Nail R2.0. https://www.msf-azg.be/sites/default/files/attachments/jobs/Gamma3%20Long%20nail%20(ref%20B0300009)_1.pdf
  6. Springer Medicine. A novel closed reduction technique for treating femoral shaft fractures. 2021. https://www.springermedizin.de/a-novel-closed-reduction-technique-for-treating-femoral-shaft-fr/18863162
  7. Scielo Mexico. Direct anterior approach complications for total hip arthroplasty. 2023. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2306-41022023000600361
  8. Orthopedic + Fracture Specialists. Minimally Invasive Posterior Approach Total Hip Replacement. https://www.orthopedicandfracturespecialists.com/minimally-invasive-posterior-approach-total-hip-replacement.html
  9. PMC. High preservation rates of the ascending branch of the lateral femoral circumflex artery in direct anterior approach total hip arthroplasty. 2024. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11522915/
  10. PubMed. Preservation of the lateral femoral circumflex artery in total hip arthroplasty. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40306650/
  11. International Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. Direct Anterior Approach in Total Hip Arthrosplasty. 2024. http://impactfactor.org/PDF/IJPCR/16/IJPCR,Vol16,Issue6,Article471.pdf
  12. OrthoBullets. Comparison of Minimally Invasive Direct Anterior Versus Posterior Total Hip Arthroplasty. https://upload.orthobullets.com/journalclub/pubmed_central/21915544.pdf
  13. YouTube. Gamma Nail for femur fixation fractures. 2023. https://www.youtube.com/watch?v=EvYcI0kEGw4
  14. AO Surgery Reference. Temporary external fixation. 2021. https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/femoral-shaft/wedge-fragmentary-proximal-1-3-fractures/temporary-external-fixation
  15. ISAKOS. Direct Anterior Approach to Hip Resurfacing Arthroplasty. 2025. https://www.isakos.com/Assets/Meetings/2025Congress/ePosters/ABS_25191_Vinograd.pdf
  16. PMC. Pinloc or Hansson pins: a multicenter, randomized controlled study. 2023. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10516382/
  17. J-Stage. Rehabilitation after Femoral Neck and Intertrochanteric Fractures in elderly. 2008. https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrmc/45/10/45_10_677/_article/-char/en
  18. Swemac. Hansson Pinloc System. 2022. https://swemac.com/orthopaedic-implants/hansson-pinloc-system/
  19. J-Stage. Comparison of usefulness for fixation of the femoral neck fracture. 2007. https://www.jstage.jst.go.jp/article/chubu/49/5/49_5_869/_article/-char/en
  20. PMC. Proximal screws placement in intertrochanteric fractures treated with external fixation. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3191473/
  21. Al-Azhar International Medical Journal. Percutaneous Fixation of Trochanteric Fracture Femur. 2023. https://aimj.researchcommons.org/journal/vol3/iss11/8/
  22. PMC. Minimally invasive open reduction combined with proximal femoral hollow locking plate. 2019. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6683904/
  23. PMC. A Novel Interfragmentary Technique vs. A Conventional approach. 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12028544/
  24. Cureus. Comparative Study of the Management of Intertrochanteric Fracture Femur. 2021. https://assets.cureus.com/uploads/original_article/pdf/75912/20211208-17506-3ayktq.pdf
  25. PMC. Percutaneous compression plate versus proximal femoral nail anti-rotation. 2013. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3838589/
  26. PMC. Postoperative muscle atrophy and fatty degeneration with respect to surgical approach in total hip arthroplasty. 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11890339/
  27. Nature. Comparison of mid-term clinical and radiological results of short and conventional femoral stems. 2024. https://www.nature.com/articles/s41598-024-68696-x
  28. PMC. Clinical comparison between direct anterior approach and posterior lateral approach. 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11996923/
  29. PubMed. Evaluation of muscle volume and degeneration after total hip arthroplasty. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33602277/
  30. WOSM. Comparison of Minimally Invasive Direct Anterior Versus Posterior Total Hip Arthroplasty. https://www.wosm.com/wp-content/uploads/2014/11/Comparison-of-Minimally-Invasive-Direct-Anterior-Versus-Posterior-Total-Hip-Arthroplasty-Based-on-Inflammation-and-Muscle-Damage-Markers.pdf
  31. PubMed. Preservation technique of the piriformis tendon is superior to reattachment technique. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29759011/
  32. Annals of Joint. Muscle sparing anterior approaches for total hip arthroplasty. 2017. https://cdn.amegroups.cn/journals/aoj/files/journals/28/articles/3668/public/3668-PB2-8367-R3.pdf
  33. PubMed. Serum biomarkers for the assessment of muscle damage in various surgical approaches to total hip arthroplasty. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35641792/
  34. PMC. Mechanical Complications of Proximal Femur Fractures Treated with Intramedullary Nailing. 2024. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11123330/
  35. SICOT-J. Proximal femoral nailing for unstable trochanteric fractures. 2024. https://www.sicot-j.org/articles/sicotj/full_html/2024/01/sicotj240057/sicotj240057.html
  36. International Surgery Journal. Gamma nail in the management of intertrochanteric fractures of femur. 2018. https://www.ijsurgery.com/index.php/isj/article/view/2983
  37. International Journal of Clinical and Biomedical Sciences. Comparative Study of Gamma Nail versus Dynamic Hip Screw. 2023. https://www.iscientific.org/wp-content/uploads/2024/08/74-ijcbs-23-24-12-74e.pdf
  38. PubMed. Complications of osteosynthesis of proximal femur fractures by the gamma nail. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20492777/
  39. PubMed. Closed intramedullary nailing of the femur in the lateral decubitus position. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20065779/
  40. YouTube. Femur, shaft: Intramedullary Nailing with the Antegrade Femoral Nail. 2017. https://www.youtube.com/watch?v=ccRcBNh3VwE
  41. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics. IM Nailing Technique for Femoral Shaft Frx: Surgical Incision. https://www.wheelessonline.com/muscles-tendons/im-nailing-technique-for-femoral-shaft-frx-surgical-incision/
  42. WK Health System. Femur Fracture Fixation (Stryker® Gamma Nail). https://www.wkhs.com/health-resources/wk-health-library/medical-procedures-tests-care-and-management/a-z/femur-fracture-fixation-(stryker%C3%A2-gamma-nail)
  43. PubMed. Percutaneous/minimally invasive techniques in treatment of femoral shaft fractures. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19390371/

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