脳卒中患者の歩行自立に関与する評価とカットオフ値

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はじめに

脳卒中患者の歩行自立の回復は、機能的独立性と生活の質の向上において極めて重要な要素である1。歩行自立度の予測は、リハビリテーション戦略の最適化と患者・家族への適切な情報提供において不可欠である2。本報告では、英語のシステマティックレビューを中心とした最新のエビデンスに基づき、脳卒中患者の歩行自立に関与する評価指標とそのカットオフ値について詳細に解説する。

歩行自立度の評価指標

Functional Ambulation Categories (FAC)

FACは脳卒中患者の歩行自立度を評価する最も広く使用されている指標の一つである3。0から5の6段階で歩行時に必要な人的支援の程度を評価し、FAC 4以上が歩行自立とみなされる14。システマティックレビューによると、FAC 4以上のスコアは地域歩行の予測において高い精度を示している3。

Berg Balance Scale (BBS)

BBSは脳卒中患者のバランス能力を評価する標準的な指標である5。複数の研究において、BBSは歩行自立の予測において高い妥当性を示している67。BBSの主なカットオフ値は以下の通りである：

  • 独立歩行: 28点（AUC = 0.76, 95%CI: 0.69-0.83）5
  • 監視下歩行: 21点（AUC = 0.84, 95%CI: 0.77-0.91）5
  • 地域歩行能力: 29点（AUC = 0.88, 95%CI: 0.81-0.95）7
  • 独立歩行（3ヶ月後）: 13点（感度63%, 特異度90%）8
  • 改善した独立歩行（1ヶ月後）: 27点8

10メートル歩行テスト

歩行速度は脳卒中患者の機能的回復を評価する重要な指標である910。認知機能の状態によって異なるカットオフ値が提案されている：

  • 認知機能良好群（MMSE≥24点）: 41.4 m/min（陽性尤度比6.3）9
  • 認知機能低下群（MMSE≤23点）: 48.0 m/min（陽性尤度比7.6）9
  • 地域歩行: 0.8 m/s以上11

Short Physical Performance Battery (SPPB)

SPPBは下肢機能を総合的に評価する指標として注目されている1213。複数の研究で歩行自立の予測に有用性が示されている：

  • 歩行自立: 7点（AUC = 0.94, 感度83%, 特異度73%）12
  • 病棟内歩行自立: 10点（AUC = 0.948, 感度94.0%, 特異度85.5%）13

Mini-Balance Evaluation Systems Test (Mini-BESTest)

Mini-BESTestは動的バランス能力を評価する新しい指標である11。地域歩行の予測において高い精度を示している：

  • 地域歩行（0.8 m/s以上）: 18.5点（感度93%, 特異度64%）11
  • 歩行自立（2-3ヶ月後）: Mini-BESTestスコアが有意な予測因子14

Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM)

STREAMは脳卒中患者の運動機能回復を評価する包括的な指標である1516。最近の研究では以下のカットオフ値が報告されている：

  • 退院時独立歩行: 38点（AUC = 0.897）1516
  • 1ヶ月後独立歩行: 29点（AUC = 0.987）1516
  • 下肢サブスケール: 16点以上16
  • 移動能力サブスケール: 17点以上16

体幹機能評価

体幹機能は歩行自立の重要な予測因子である1718。以下の評価指標とカットオフ値が報告されている：

  • Functional Assessment for Control of Trunk (FACT): 8点（AUC = 0.82）1817
  • Trunk Impairment Scale (TIS): 12点（感度81.4%, 特異度79.7%, AUC = 0.911）19

Fugl-Meyer Assessment Lower Extremity (FMA-LE)

下肢運動機能の評価において、FMA-LEは重要な予測指標である2021：

  • 高い移動能力: 21点（感度87%, 特異度81%, AUC = 0.85）20
  • 地域歩行: 25.5-27.6点22

その他の重要な評価指標

6分間歩行テスト

  • 地域歩行: 288-367.5 m22
  • 転倒リスク低下: 331.65 m以上23

膝伸展筋力

  • 麻痺側: 0.46 Nm/kg（感度83%, 特異度67%）24
  • 非麻痺側: 0.65 Nm/kg（感度89%, 特異度55%）24
  • 両側合計: 1.31 Nm/kg（感度83%, 特異度74%）24

システマティックレビューによる予測因子

3ヶ月時点の予測因子

大規模システマティックレビューによると、発症1ヶ月以内の非歩行患者において、3ヶ月後の独立歩行を予測する因子は以下の通りである125：

  • 若年齢: オッズ比3.4（P<0.001）
  • 皮質脊髄路の完全性: オッズ比8.3（P<0.001）
  • 良好な下肢筋力: オッズ比5.0（P<0.001）
  • 認知機能障害なし: オッズ比3.5（P<0.001）
  • 半側空間無視なし: オッズ比2.4（P=0.006）
  • 失禁なし: オッズ比2.3（P<0.001）
  • 良好な座位保持: オッズ比7.9（P<0.001）
  • ADL自立: オッズ比10.5（P<0.001）

6ヶ月時点の予測因子

6ヶ月後の独立歩行予測因子は限定的であるが、以下が報告されている1：

  • 若年齢: オッズ比2.1（P<0.001）
  • 失禁なし: オッズ比13.8（P<0.001）
  • 良好な座位保持: オッズ比19.1（P<0.001）

長期予測における重要因子

10週間以内の最も頑健な予測因子として、年齢とBarthel Indexが挙げられている4。これらの因子は感度89-96%、特異度53-62%を示している。

回復の時期別特徴

急性期（発症6ヶ月以内）

研究によると、74-87%の患者が発症6ヶ月以内に歩行自立を達成する26。ただし、発症1ヶ月で重度の歩行障害がある場合は可能性が低下する26。

時間経過による予測因子の変化

入院リハビリテーション期間によって予測因子が変化することが報告されている27：

  • 30日群: 下肢運動機能が追加予測因子
  • 60-90日群: バランス・認知機能の予測値が低下し、握力・体幹機能の寄与が増加

結論

脳卒中患者の歩行自立の予測には、多面的な評価が必要である。FAC、BBS、STREAM、体幹機能評価、歩行速度などの組み合わせにより、高い精度で予測が可能である。システマティックレビューのエビデンスに基づくこれらのカットオフ値は、臨床現場での意思決定支援に有用である。ただし、個別の患者特性や回復の時期を考慮した総合的な判断が重要である。

参考文献

システマティックレビュー・メタアナリシス

  1. Prediction of Independent Walking in People Who Are Nonambulatory Early After Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis – Stroke (2021)
    • DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.032345
    • 非歩行脳卒中患者の独立歩行予測に関する包括的メタアナリシス
  2. Predicting Recovery of Independent Walking After Stroke: A Systematic Review – American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation (2024)
    • 脳卒中後の独立歩行回復予測に関するシステマティックレビュー
  3. Outcome measures to assess walking ability following stroke: a systematic review of the literature – Physiotherapy (2007)
    • 脳卒中後の歩行能力評価に関するシステマティックレビュー
  4. Evidence for the effectiveness of walking training on walking and self-care after stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials – Journal of Rehabilitation Medicine (2014)
    • 脳卒中後の歩行トレーニング効果に関するメタアナリシス
  5. Can post stroke walking improve via telerehabilitation? A systematic review in adults with stroke – Frontiers in Rehabilitation Sciences (2023)
    • テレリハビリテーションによる歩行改善に関するシステマティックレビュー
  6. Cutoff values of motor and cognitive measures for predicting and discriminating levels of activities of daily living after stroke: a scoping review – International Journal of Rehabilitation Research (2024)
    • 脳卒中後のADL予測・判別に関するスコーピングレビュー

主要な原著論文

  1. Prognostic accuracy of the Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM) scores – PLOS ONE (2025)
    • STREAMの予後予測精度に関する研究
  2. Gait evaluation in stroke hemiplegic patients using short physical performance battery – Archives of Gerontology and Geriatrics (2022)
    • SPPBを用いた脳卒中片麻痺患者の歩行評価
  3. Development of Cut-off Values on the Berg Balance Scale for Predicting Independent Walking – Progress in Rehabilitation Medicine (2022)
    • BBSの独立歩行予測カットオフ値の開発
  4. Functional Assessment for Control of the Trunk Predicts Independent Walking in Patients with Stroke – JMA Journal (2025)
    • 体幹機能評価による歩行自立予測
  5. Prediction of gait independence using the Trunk Impairment Scale in patients with acute stroke – BMC Neurology (2022)
    • 急性期脳卒中患者におけるTISの歩行自立予測
  6. Longitudinal robustness of variables predicting independent gait following severe middle cerebral artery stroke – Clinical Rehabilitation (2006)
    • 重症中大脳動脈梗塞後の独立歩行予測因子の縦断的検討

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